Генетика - кейс 120

Правильный ответ:

• проведение ЭЭГ-видеомониторинга
• проведение МРТ головного мозга

Обоснование

ЭЭГ-видеомониторинг позволяет определить, являются ли наблюдаемые клинически у пациентки пароксизмы следствием изменения электрофизиологической активности мозга _Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ)._ Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_h5tbmj#paragraph_h5tbmj[(1)] _Комментарии: электроэнцефалографическое исследование — основной электрофизиологический метод, используемый в диагностике эпилепсии. Целью ЭЭГ- исследования при эпилепсии является выявление типичных (специфических) электрофизиологических признаков, соответствующих той или иной форме болезни. При некоторых формах эпилепсии у детей, когда данные обычного ЭЭГ-исследования оказываются недостаточно информативными, показано проведение видео-ЭЭГ- мониторинга в период бодрствования и сна (продолжительная регистрация ЭЭГ с одновременной видеозаписью в течение 1,5–24 часов). При интериктальном ЭЭГ- мониторинге чаще выявляется паттерн “угнетение/вспышка", который становится более отчетливым в период сна (фаза глубокого сна). Могут выявляться: гипсаритмия, генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность, фокальные и мультифокальные пики, острые волны._ Клинические рекомендации. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

МРТ головного мозга позволяет оценить возможное наличие органической причины судорог _Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ)._ Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_h5tbmj#paragraph_h5tbmj[(1)] _Комментарии: МРТ проводится с целью выявления структурных аномалий головного мозга. Диффузионное МРТ-исследование — один из новых видов МРТ-определения «каналов» белого вещества в глубоких слоях мозга (их обнаружение позволяет предотвратить развитие неврологического дефицита при нейрохирургическом вмешательстве). Функциональное МРТ-исследование (фМРТ) — прогрессивный метод нейровизуализации, определяющий функционально значимые участки мозга (речевые центры и моторные зоны), являющиеся индивидуальными для каждого пациента. Даже при идиопатических генерализованных эпилепсиях, обычно не сопровождающихся патологическими изменениями при МРТ-исследовании, фМРТ позволяет в ряде случаев обнаружить структурные и/или функциональные аномалии._ Клинические рекомендации.Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• Ранняя эпилептическая энцефалопатия

Обоснование

Этот диагноз можно предполагать при дебюте судорожного синдрома на 1-м году жизни ребёнка с последующей задержкой моторного и психо-речевого развития в сочетании с эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме. Также в пользу данного диагноза свидетельствует фармакорезистентность приступов и отсутствие признаков органического поражения головного мозга на МРТ. _Комментарии: Эпилептические энцефалопатии – группа заболеваний при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений._ Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_h5tbmj#paragraph_h5tbmj[(1)]

Правильный ответ:

• проведение клинического или полного секвенирования экзома методом NGS

Обоснование

Учитывая, что частые наследственные болезни обмена веществ у пациентки исключены, и наиболее вероятным диагнозом предполагается ранняя эпилептическая энцефалопатия, дифференциальную диагностику следует проводить в группе моногенных ранних эпилептических энцефалопатий. Эта нозологическая группа характеризуется высокой степенью генетической гетерогенности и к настоящему моменту известно более 100 генетических вариантов ранних эпилептических энцефалопатий и их поиск продолжается. Для одновременного поиска мутаций во всех генах, ответственных за возникновение ранних эпилептических энцефалопатий, наиболее эффективным диагностическим методом является проведение клинического или полного секвенирования экзома методом NGS. Медицинская генетика : национальное руководство / под ред. Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева, С. И. Куцева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6307-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970463079/?anchor=paragraph_f0ved2#paragraph_f0ved2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970463079/?anchor=pic15-6#pic15-6[(2)] открытая база OMIM: https://omim.org/phenotypicSeries/PS308350

Правильный ответ:

• подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациентки методом секвенирования по Cенгеру
• обследовать биологических родителей пациентки методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации

Обоснование

Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPAанализ, тестирование членов семьи пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/[О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/index.html#Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/index.html#ИНТЕРПРЕТАЦИЯ[(2)] Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14,15,18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rukNGS2019/?anchor=paragraph_dqm42s#paragraph_dqm42s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rukNGS2019/?anchor=Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов_mps#Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов_mps[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rukNGS2019/?anchor=paragraph_j63fd7#paragraph_j63fd7[(3)] http://ngs.med-gen.ru/mgngs19/%D0%A0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20NGS%202019%20%D0%B2%D0%B5%D1%80.2.pdf

Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка. Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPAанализ, тестирование членов семьи пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/[О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/index.html#Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/index.html#ИНТЕРПРЕТАЦИЯ[(2)] Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15,18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rukNGS2019/?anchor=Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов_mps#Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов_mps[(1)] http://ngs.med-gen.ru/mgngs19/%D0%A0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20NGS%202019%20%D0%B2%D0%B5%D1%80.2.pdf

Правильный ответ:

• Ранняя эпилептическая энцефалопатия 11 типа (OMIM: https://omim.org/entry/613721[613721])

Обоснование

Гетерозиготные мутации в гене _SCN2A_, имеющие статус _de novo_, являются причиной возникновения ранней эпилептической энцефалопатии 11 типа, клиническая картина которой совпадает с описанием заболевания обследуемой девочки (https://omim.org/entry/613721[OMIM: 613721]) Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_1rpu01#paragraph_1rpu01[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_i6tcou#paragraph_i6tcou[(2)] Медицинская генетика : учебник / под ред. Н. П. Бочкова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 224 с. - ISBN 978-5-9704-6583-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465837/?anchor=paragraph_jsc4q3#paragraph_jsc4q3[(1)]

Правильный ответ:

• аутосомно-доминантный

Обоснование

Типом наследования ранней эпилептической энцефалопатии 11 типа (https://omim.org/entry/613721[OMIM: 613721]) является аутосомно-доминантный.

Правильный ответ:

• низкий

Обоснование

Описанный случай является спорадическим, т.е. возникшим вследствие мутации _de novo_. Однако, следует учитывать явление гонадного мозаицизма – отсутствие мутации в лимфоцитах периферической крови у здорового индивидуума при наличии этой мутации в одном или нескольких клонах половых клеток. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_1rpu01#paragraph_1rpu01[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970422311/?anchor=paragraph_i6tcou#paragraph_i6tcou[(2)] Медицинская генетика : учебник / под ред. Н. П. Бочкова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 224 с. - ISBN 978-5-9704-6583-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465837/?anchor=paragraph_jsc4q3#paragraph_jsc4q3[(1)]

Правильный ответ:

• симптоматическое

Обоснование

Для большинства наследственных болезней симптоматическое лечение является единственно возможным, которое позволяет улучшить качество жизни пациентов. Эпилептическая энцефалопатия 11 типа (OMIM: 613721) является наследственным заболеванием из группы эпилептических энцефалопатий, для которой иные формы терапии не разработаны Наследственные болезни : национальное руководство : краткое издание / под ред. Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 464 с. : ил. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4981-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449813/?anchor=14_2_ОБЩИЕ_ПРИНЦИПЫ_ЛЕЧЕНИЯ_НАСЛЕДСТВЕННЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ#14_2_ОБЩИЕ_ПРИНЦИПЫ_ЛЕЧЕНИЯ_НАСЛЕДСТВЕННЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449813/?anchor=paragraph_vfkm8v#paragraph_vfkm8v[(2)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=6_4_1_Лечение#6_4_1_Лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_fba39u#paragraph_fba39u[(2)]

Правильный ответ:

• не назначает ни в каком случае

Обоснование

Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому не относится антиэпилептическая терапия (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утверждённому приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н) Профессиональный стандарт "Врач-генетик", утверждённый приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ:

• невролога

Обоснование

Согласно п.3.1.2. профессионального стандарта "Врач-невролог", утверждённому приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при заболеваниях нервной системы. Профессиональный стандарт "Врач-невролог", утверждённый приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ:

• не существует

Обоснование

К настоящему моменту генотерапия ранних эпилептических энцефалопатий не разработана Наследственные болезни : национальное руководство : краткое издание / под ред. Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 464 с. : ил. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4981-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449813/?anchor=14_2_ОБЩИЕ_ПРИНЦИПЫ_ЛЕЧЕНИЯ_НАСЛЕДСТВЕННЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ#14_2_ОБЩИЕ_ПРИНЦИПЫ_ЛЕЧЕНИЯ_НАСЛЕДСТВЕННЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449813/?anchor=paragraph_vfkm8v#paragraph_vfkm8v[(2)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=6_4_1_Лечение#6_4_1_Лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_fba39u#paragraph_fba39u[(2)] Медицинская генетика : национальное руководство / под ред. Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева, С. И. Куцева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6307-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970463079/?anchor=Глава_29_Генная_и_генно_клеточная_терапия#Глава_29_Генная_и_генно_клеточная_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• необходимо провести повторную интерпретацию данных, полученных при секвенировании методом NGS, без повторного проведения исследования, через 6 мес – 12 месяцев

Обоснование

В настоящий момент продолжается накопление данных о причинах наследственной патологии, совершенствуются методы и подходы к обработке результатов, полученных методом NGS. В связи с этим спустя не менее 6 мес. можно ожидать, что поиск причины заболевания может оказаться успешным. Комментарий: Ввиду растущей и развивающейся базы знаний о геномных вариантах, может потребоваться повторный анализ результатов проведенного исследования. Лаборатории должны предоставить описание используемой методики по повторному анализу данных и пояснить, требуется ли дополнительная оплата за такой анализ. Поощряется разработка новых эффективных подходов для предоставления пациенту обновлённой информации. Врачу рекомендовано периодически запрашивать информацию у лабораторий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/[О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/NGS/index.html#Повторный_анализ_и_подтверждение_результатов[(1)] Комментарий: При отсутствии патогенных и вероятно-патогенных вариантов, являющихся причиной заболевания, может потребоваться повторный анализ результатов проведенного исследования. Врачу рекомендуется периодически запрашивать актуальную информацию у лабораторий (1 раз в 6 - 12 месяцев). Данные могут быть повторно проанализированы по запросу пациента или врача, представляющего интересы пациента. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rukNGS2019/?anchor=paragraph_8ej9aa#paragraph_8ej9aa[(1)] http://ngs.med-gen.ru/mgngs19/%D0%A0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20NGS%202019%20%D0%B2%D0%B5%D1%80.2.pdf