Генетика - кейс 62

Правильный ответ:

• компьютерная томография околоносовых пазух
• компьютерная томография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендованакомпьютерная томография околоносовых пазух (КТ) [3, 11]. Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств I) Комментарии:уточняет распространенность полипозного процесса, наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур, а также мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/[Клинические рекомендации. Полипозный риносинусит., 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/#list_item_0gnb6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/#paragraph_9vc2c[(2)]

Комментарии:КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010.-1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_5erup#list_item_5erup[(1)] Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости [1]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств В) Комментарий: Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе. В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_35v5b[(1)]

Правильный ответ:

• потовую пробу
• исследование функции цилиарного эпителия

Обоснование

Наличие бронхоэктазов является одним из диагностических критериев при муковисцидозе. Таким образом, проведение потовой пробы показано всем пациентам с бронхоэктазами. Комментарии: Таблица 4- Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года [Smith A.R., 2014]. ……………… Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#table_aicrp[(1)]

Пациентам с хроническим полипозным риносинуситом: Рекомендовано исследование цилиарной активности (сахариновый тест) [9]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II Комментарии: проводится при подозрении на синдромы неподвижных ресничек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208[Клинические рекомендации. Полипозный риносинусит]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/#list_item_4mpv7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/#paragraph_272d8[(2)]

Правильный ответ:

• уровня панкреатической эластазы-1 кала

Обоснование

Комментарии: Обследование на панкреатическую эластазу входит в стандарты обследования при муковисцидозе Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012г. N1206н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе" https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1206n[Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1206n/#table_ilphg[(1)] Комментарии: Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [1]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_phuea[(2)] Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности

Правильный ответ:

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/602421[602421])

Обоснование

Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций, распространенных в популяции. Комментарий: Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 38 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• Муковисцидоз, преимущественно легочная форма (E84.0)

Обоснование

Диагностическими критериями установки дагноза муковисцидоз являются: Положительная потовая проба и/или Две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2 http://www.cftr2.org[http://www.cftr2.org] ) Комментарии: Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного. Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии. Таблица3- Диагностические критерии МВ. [cols="25%,15%,25%"] a| Характерные клинические проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a| *Плюс* a| Положительный потовый тест {nbsp} Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018] [cols="50%"] a| Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org) a| и a| Неонатальная гипертрипсиногенемия Или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_orop8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cm6s1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_hcg33[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_s7ntd[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#table_aicrp[(5)] Дополнительно: Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (Диагностические критерии МВ, стр. 15), 2016 год https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• входит в стандарты обследования при муковисцидозе

Обоснование

Бесплодие у мужчин является одним из клинических проявлений муковисцидоза. В стандарты обследования при муковисцидозе входит микроскопическое исследование спермы и консультация эндокринолога https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1206n[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012г. N1206н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе"]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1206n/#диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• ингаляционную терапию

Обоснование

Комментарии: https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#3_1_консервативное_лечение[(1)] Муколитические препараты * Рекомендовано проведение активной муколитической терапии [1,2,3,7]. Комментарии. Выбор лекарственных средств: определяется индивидуально. Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#3_1_консервативное_лечение[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_rlvqd[(3)]

Правильный ответ:

• не нуждается

Обоснование

Высокий уровень панкреатической эластазы у пациента - 500 мкг/г - означает отсутствие панкреатической внешнесекреторной недостаточности и сохранной функции поджелудочной железы. Комментарий: Хроническая панкреатическая недостаточностьу пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_5gl20[(1)] Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (стр. 100) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• в настоящий момент существует

Обоснование

Современные методы лечения в значительной степени устраняют симптомы, вызванные дефектным геном, в то время как CFTR-фармакотерапия направлена на увеличение экспрессии белка на поверхности клетки или улучшение его функции с помощью медикаментов [32]. Потенциально эта стратегия лечения может изменить или даже остановить патологический процесс. В настоящее время изучается несколько препаратов, предназначенных для определенных классов CTFR-нарушений; на сегодняшний день два из них продемонстрировали клиническую эффективность. Директивы по наилучшей практике Европейского общества по муковисцидозу (ECFS): пересмотр 2018 года, 5. Лечение болезни легких, c. 12 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/kons_3_new_text.pdf https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf https://www.cff.org/Life-With-CF/Treatments-and-Therapies/Medications/CFTR-Modulator-Therapies/

Правильный ответ:

• функциональных методов исследования хлорного канала

Обоснование

Комментарии: Препараты, действие которых направлено на восстановление функции белка CFTR, называются CFTR-модуляторами и делятся на группы (3.5. Генетический диагноз – фармакогенетическая терапия, стр. 32) Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 32 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• носительством мутации 3849{plus}10kbС->T, относящейся к V классу

Обоснование

К возможным причинам пограничных результатов потового теста относится носительство «мягких» мутаций в гене _CFTR_ Комментарии: Ложноотрицательные результаты потовый тест может дать у детей, больных МВ, с наличием безбелковых отеков, по ликвидации которых тест становится положительным. Необходимо помнить о возможности получения отрицательного результата потовой пробы у больных МВ, в частности у гомо- или гетерозиготных носителей некоторых мутаций CFTR, при которых частично сохраняется функция хлорного канала (например, 3849{plus}10 kb C>T, Е92К) [27-29]. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, (Диагностика муковисцидоза, стр. 18) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• в настоящий момент не существует

Обоснование

Надежды, связанные с генотерапией, не оправдались в связи с низким уровнем переноса генной конструкции в эпителиальные клетки, невысоким уровнем и преходящим характером экспрессии гена, развитие иммунного ответа на белок вектора, а также развитие как местных, так и системных воспалительных реакций. Муковисцидоз. Монография под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: 2014, 672 с. (Перспективные направления в терапии болезни легких при муковисцидозе) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_rgfor[(1)]