Генетика - кейс 31

Правильный ответ:

• компьютерная томография органов грудной клетки
• определение функции внешнего дыхания
• потовая проба

Обоснование

Комментарий:Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости [1]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств В) Комментарий:Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако, данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе. В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cvpnh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_35v5b[(2)]

Комментарий: Рекомендовано у всех пациентов с МВ исследовать функцию внешнего дыхания [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств C) Комментарий:исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) возможно у детей с 5 лет, в том случае, если пациент может выполнить маневр форсированного выдоха, диагностическая ценность исследования у детей младше 5 лет ниже. Наиболее часто у пациентов с МВ выявляются обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции (в зависимости от объема и характера поражения бронхиального дерева). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_ho1ts[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_hu6h7[(2)]

Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания. В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л. Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf Комментарии: Схема 1. Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013 [cols="50%"] a| Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org) a| и a| Неонатальная гипертрипсиногенемия Или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия {nbsp} Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf Комментарии: Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_im858[(1)] Комментарии: При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_4l076[(2)]

Правильный ответ:

• микробиологическое исследование мокроты
• панкреатическая эластаза-1 кала

Обоснование

Комментарии: Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.; A. R. Smyth, S.C. Bell , S.Bojcin , M.Bryon, A. Duff, P.A. Flume European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines J Cyst Fibrosis. 2014. v.13. S23–S42.]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_m9ljo[(1)]

«Золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Показатель, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности Комментарии: Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.]. (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_phuea[(1)]

Правильный ответ:

• Муковисцидоз

Обоснование

На основании общеклинической картины пациента, КТ органов грудной клетки (единичные бронхоэктазы), высев в мокроте P. Aeruginosa и пограничной потовой пробы можно предположить муковисцидоз. Требуется дальнейшая диагностика. Комментарии: Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]. [cols="50%"] a| Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org) a| и a| Неонатальная гипертрипсиногенемия Или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия {nbsp} Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf Комментарии: Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного. Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии. Таблица3- Диагностические критерии МВ. [cols="25%,15%,25%"] a| Характерные клинические проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a| *Плюс* a| Положительный потовый тест a| МВ у сибсов a| Положительная разность назальных потенциалов a| Положительный неонатальный скрининг {nbsp} Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_orop8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cm6s1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_hcg33[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_s7ntd[(4)]

Правильный ответ:

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/602421[602421])

Обоснование

Частые мутации в гене CFTR составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 38 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• секвенирование гена _CFTR_

Обоснование

Секвенирование по Сенгеру является вторым этапом обследования при подтверждении муковисцидоза Выявление в гене _CFTR2_ мутаций, вызывающих муковисцидоз, согласно базе CFTR-2 (http://www.cftr2.org), позволяет поставить диагноз кистозный фиброз Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На втором этапе проводят расширенный поиск более редких мутаций, используя секвенирование по Сэнгеру или высокопроизводительное секвенирование генома (MPS/NGS). Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 39 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[(2)]

Правильный ответ:

• 1 раз в три месяца

Обоснование

Комментарии: пациенты с МВ должны находиться на активном диспансерном наблюдении. По достижении возраста 1года больных МВ необходимо обследовать не реже 1раза в 3мес., что позволяет следить за динамикой заболевания и своевременно корригировать терапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_sotaq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_nddg6[(2)]

Правильный ответ:

• 25

Обоснование

Комментарий: Муковисцидоз (Cystic fibrosis, OMIM:* https://omim.org/entry/219700[219700]) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется при наличии двух мутантных аллелей – в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии. Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25% Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455 Комментарий: Так как АР-заболевания проявляются только в гомозиготном состоянии, предполагается, что родители больных детей – здоровые гетерозиготы. Риск рождения больного ребёнка в браке двух гетерозигот составляет 25%. Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [Генетический риск при заболеваниях с АР-типом наследования, стр. 586, 587]. Комментарий: Кистозный фиброз (Муковисцидоз - МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, …. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_u75t4[(1)]

Правильный ответ:

• низкокалорийная диета

Обоснование

Комментарии: Рекомендуется диету больных МВ максимально приближать к нормальной, богатой белками и калориями, без ограничений в количестве жиров [M. Sinaasappel, M. Stern, J. Littlewood, S. Wolfe, G. Steinkamp, Harry G.M. Heijerman. Nutrition in patients with cystic fibrosis: | European Consensus. J Cyst Fibrosis. 2002 (1): 51–75.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_4obam[(1)]

Правильный ответ:

• при появлении клинических признаков панкреатита и/или снижении панкреатической эластазы-1 меньше 200 мкг/г кала

Обоснование

Комментарии: Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами рекомендовано назначать всем новорождённым с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию эластазы-1 в кале (<200 мкг/г) [M. Sinaasappel, M. Stern, J. Littlewood, S. Wolfe, G. Steinkamp, Harry G.M. Heijerman. Nutrition in patients with cystic fibrosis: | European Consensus. J Cyst Fibrosis. 2002 (1): 51–75.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_i1v4k[(1)]

Правильный ответ:

• кинезитерапия

Обоснование

Комментарий: Детям с муковисцидозом рекомендовано проведение кинезитерапии (методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура) [1,7]. (Сила рекомендациии2;уровень достоверности доказательств A) Комментарий:кинезитерапия -один из важных компонентов комплексного лечения МВ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы [1,7]. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии: https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_7v6cl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_1gfic[(2)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Комментарий: Класс II. Нарушение созревания белка. Мутации класса II приводят к неправильному фолдингу молекулы белка и нарушению ее транспорта к апикальной мембране клетки. В результате происходит деградация молекул CFTR в эндоплазматическом ретикулуме и молекула белка не достигает апикальной мембраны. Самой распространенной мутацией этого типа является мутация F508del. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (3.1. Типы генетических мутаций; Связь мутаций в гене CFTR с клиническими проявлениями МВ, стр.28), 2016 год https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ:

• хлорный канал

Обоснование

Ген МВ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. ……………………………….. МВТР локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных, желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте), он регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) между этими клетками и межклеточной жидкостью. Последние исследования показали, что МВТР является собственно хлоридным каналом. Мутации гена МВ нарушают не только транспорт, но и секрецию ионов хлора. При затруднении их прохождения через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, что вызывает изменение электролитного состава и дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система (табл. 1) [1,7]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_18in5[(2)] Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (Генетика муковисцидоза) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf