Генетика - кейс 104

Правильный ответ:

• гиперфенилаланинемия

Обоснование

Диагноз установлен на основании повышенного уровня фенилаланина крови, который был определен дважды до назначения низкобелковой диеты. * Главным критерием диагностики ГФА рекомендовано считать повышенное содержание фенилаланина в крови. *Комментарии:* Для всех указанных методов уровень ФА в крови человека выше 2,0 мг/дл (120 мкмоль/л) квалифицируют как гиперфенилаланинемию. ГФА с уровнем выше 10,0 мг/дл (600 мкмоль/л) относят к различным формам ФКУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г.] (2.3 Лабораторная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_2i7fs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_su7d9[(2)]

Правильный ответ:

• анализа птеринов в моче

Обоснование

Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики можно получить при исследовании птеринов мочи *Комментарии:* Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с целью выявления ВН4-зависимых форм ГФА и для определения потенциально чувствительных больных с РАН зависимой ГФА (фенилкетонурией). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (2.6 Дифференциальная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_evtrl[(1)]

Правильный ответ:

• секвенирование методом NGS по панели, включающей гены: _PAH_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612349[612349]), _PTS_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612719[612719]), _QDPR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612676[612676]), _GCH1_ (OMIM:* https://omim.org/entry/600225[600225]) и др.

Обоснование

Выбор метода обусловлен результатом анализа птеринов мочи (выявлено снижение концентрации птерина, биоптерина и соотношения биоптерин/(неоптерин{plus}биоптерин), а также повышение соотношения неоптерин/биоптерин, что может наблюдаться при недостаточности 6-пирувоил-тетрагидробиоптерин синтазы, обусловленной мутациями гена _PTS_. При этом частые мутации в гене _PTS_ отсутствуют, и в целом ВН4-зависимые формы гиперфенилаланинемий характеризуются генетической гетерогенностью. *Комментарии:* Таблица 2. Этиопатогенетическая классификация ФКУ и ГФА [14] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г.] (1.5 Классификация) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_ummf5[(1)] *Комментарии:* ………Также проводится ДНК диагностика мутаций и секвенирование генов (_PTPS, DHPR, PCD_ и др.), кодирующих известные ферменты различных стадий метаболизма тетрагидробиоптерина. Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г. (2.3 Лабораторная диагностика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_tv9ul[(2)] Дополнительно (алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА, представлен на странице ссылки после таблицы) *Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА:* * Поиск 25 частых мутаций в гене _РАН_: S16{asterisk} (с.47_48delCT), L48S, IVS2{plus}5G>A, IVS2{plus}5G>C, R111{asterisk}, IVS4{plus}5G>T, EX5del4154ins268, R158Q, D222{asterisk}, (c.664_665delGA), R243Q, R243{asterisk}, R252W, R261Q, R261{asterisk}, E280K, P281L, A300S, I306V, S349P, IVS10-11G>A, E390G, A403V, R408W, Y414C, IVS12{plus}1G>A (п.п. 5.19 или 15.2) * Если выявлена одна мутация гена _РАН_ – [start=84] . прямое автоматическое секвенирование по Сенгеру гена _РАН_ (п.п. 84.6) [start=85] . если после секвенирования вторая мутация не выявлена – поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26) * Если частых мутаций не выявлено – [start=80] . поиск мутаций методом NGS в генах _РАН, PTS, QDPR, GCH1, PCBD1, SPR, DNAJC12_ (п.п. 80.3.1) [start=81] . если в гене _РАН_ выявлена одна мутация - поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26) Нами разработаны наборы для ДНК-диагностики фенилкетонурии. Наборы предназначены для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля. Пренатальная (дородовая) диагностика (п.п. 11.1.1) в семье проводится только при подтвержденном молекулярно-генетическими методами диагнозе у пробанда. При проведении пренатальной ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др.). Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий – около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора материала. http://www.dnalab.ru/diseases-diagnostics/phenylketonuria/ NGS-панель генов для диагностики фенилкетонурии включает: _PAH_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612349[612349]), _PTS_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612719[612719]), _QDPR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/612676[612676]), _GCH1_ (OMIM:* https://omim.org/entry/600225[600225]), _PCBD1_(OMIM:* https://omim.org/entry/126090[126090]), _SPR_ (OMIM:* https://omim.org/entry/182125[182125]), _DNAJC12_ (OMIM:* https://omim.org/entry/606060[606060])

Правильный ответ:

• исследование образца ДНК обследуемого мальчика на наличие выявленной нуклеотидной замены методом секвенирования по Cенгеру
• обследование биологических родителей ребёнка на наличие выявленной мутации методом секвенирования по Сенгеру

Обоснование

*Комментарий:* В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php *Комментарий:* Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др., Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22 *Комментарий:* Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14 – статья

Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка *Комментарий:* Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др., Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22 *Комментарий:* Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др., Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– статья Если подтверждается транс-положение обнаруженных мутаций (ребёнок унаследовал по одной мутации от каждого из родителей), диагноз аутосомно-рецессивного заболевания подтверждён. *Комментарии:* У транс-гетерозигот по аллельным мутациям (аллели расположены в разных гомологах) фенотип мутантный. Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил.; (Глава 3. Структура и функция генетического материала, п.3.1.6. Ген – цистрон, стр. 44)

Правильный ответ:

• ВН4-дефицитная гиперфенилаланинемия, тип А (OMIM:* https://omim.org/entry/261640[261640])

Обоснование

*Комментарии:* Диагноз установлен на основании повышения уровня фенилаланина крови, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (2.3 Лабораторная диагностика)

Правильный ответ:

• 25

Обоснование

В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25% *Комментарии:* Тип наследования всех форм ГФА и ФКУ – аутосомно-рецессивный. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/index.html#paragraph_77dpj[(1)] При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена *Комментарий:* Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25% Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455 (Глава 21.Моногенные болезни человека, п.21.5.2. Аутосомно-рецессивные моногенные заболевания)

Правильный ответ:

• возможности проведения пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

Обоснование

*Комментарии:* Профилактика фенилкетонурии и гиперфенилаланинемии проводится в нескольких направлениях: ………. в семье, где имеется ребенок с ФКУ, при последующей беременности проведение пренатальной диагностики для определения наличия патологии у плода; ……… https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (п. 5.1 Профилактика) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_pvgtf[(1)]

Правильный ответ:

• белка

Обоснование

*Комментарии:* Диетотерапия, основанная на резком ограничении фенилаланина в рационе больных детей за счет исключения высокобелковых продуктов, должна быть начата не позднее первых недель жизни ребенка с целью достижения максимальной эффективности лечения. Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов, частично или полностью лишенных фенилаланина. Согласно современным данным, диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл). Из рациона питания больного ФКУ исключают продукты с высоким содержанием белка (соответственно и фенилаланина): мясо, мясопродукты, рыбу, рыбопродукты, творог, яйцо, бобовые, орехи, шоколад и др. Допустимые в диете натуральные продукты, такие как женское молоко, детские молочные смеси (для детей в возрасте до 1 года), овощи, фрукты и некоторые другие продукты с низким содержанием белка вводят в соответствии с подсчетом содержащегося в них фенилаланина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (3.1 Консервативное лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_ff734[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_52atg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_gjj9m[(3)]

Правильный ответ:

• сапроптерин дигидрохлорид

Обоснование

*Комментарии:* Патогенетически обоснованной терапией для больных с ГФА-обусловленной недостаточностью тетрагидробиоптерина является назначение синтетического аналога ВН4 – сапроптерина дигидрохлорида, который используется в комплексе с диетотерапией или без нее (в зависимости от формы болезни) и симптоматической медикаментозной терапией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (3. Лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_tqbkn[(1)]

Правильный ответ:

• фенилаланина

Обоснование

Больным фенилкетонурией назначается патогенетическая терапия с ограничением естественного белка и применением специализированных продуктов диетического питания, не содержащих фенилаланин с целью предотвращения повышения уровня фенилаланина выше допустимого значения и предотвращения поражения нервной системы. Контроль эффективности лечения – регулярное определение уровня фенилаланина крови. Частота проведения тестов зависит от возраста ребенка, стабильности показателей. *Комментарии:* Заболевание диагностируется в результате неонатального скрининга, выявленные больные находятся на диспансерном учете в медико-генетических центрах (консультациях), где назначается лечение, включающее диетотерапию и осуществляется контроль за адекватностью его проведения. * Рекомендуется следующая схема контроля за содержанием ФА в крови у больных ФКУ: -- в возрасте до 3-х месяцев - 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее 1 раз в 10 дней, -- с 1 года до 6 лет – не менее 2 раз в месяц, -- с 7 до 12 лет - не менее 1 раза в месяц, -- после 12 лет - 1 раз в 2 месяца. Терапевтический диапазон уровня ФА в сыворотке крови может быть расширен в зависимости от возраста и ослабления диетических ограничений (таблица 8). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (5.2 Диспансерное наблюдение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_v64mk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#list_item_7o96m[(2)]

Правильный ответ:

• препаратами леводопы в сочетании с карбидопой

Обоснование

*Комментарии:* Медикаментозная терапия при ВН4-дефицитных состояниях с ГФА и без ГФА заключается в назначении сапроптерина дигидрохлорида у больных с недостаточностью BH4. + В комплекс лечения также входят препараты леводопы(10-15 мг/кг/сут) в сочетании с карбидопой (Код АТХ: N04BA) в дозировке 1-1,5 мг/кг/сут, 5-гидрокситриптофан (10 мг/кг/сут), 5-формилтетрагидрофолат (кальция фолинат) в средней дозе 25 мг/сут, в некоторых случаях диета с ограничением ФА и фолиевая кислота.

Правильный ответ:

• улучшение когнитивных и речевых функций, психоэмоционального состояния, социальной адаптации

Обоснование

*Комментарии:* Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение когнитивных и речевых функций, психоэмоционального состояния, социальной адаптации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/[Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.] (4. Реабилитация) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_330/#paragraph_2gobf[(1)]