Генетика - кейс 125

Правильный ответ:

• муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия

Обоснование

У пациента имеет место: респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного, аускультативная картина (двусторонние влажные хрипы), деформация концевых фаланг и ногтей, затруднение носового дыхания, риниты с рождения, родственный брак Комментарии: Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ: ………………. * первичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных первичной цилиарной дискинезией (ПЦД): хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией - снижен) (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#strong_2_5_дифференциальный_диагноз_strong[(1)] Комментарии: Влажный коклюшеподобный кашель с гнойной вязкой мокротой наблюдается с первых недель жизни, иногда вплоть до рвоты, одышка. Могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространенном поражении легочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стекол». https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_kt5s9[(2)] Комментарии: В старшем возрасте: персистирующие риниты, хронические синуситы, назальный полипоз. Хронический продуктивный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, пневмонии или ателектазы. У части детей обнаруживаются бронхоэктазы (БЭ). При аускультации в легких выслушивают разнокалиберные влажные хрипы, как правило, двусторонней локализации, у некоторых детей - сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. ……………… В подростковом периоде: клинические проявления, описанные выше. Чаще встречаются БЭ и назальный полипоз. При выраженной тяжести течения могут отмечаться косвенные признаки хронической гипоксии: деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол». Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_jp5r7[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_usddc[(4)]

Правильный ответ:

• потовая проба
• компьютерная томография органов грудной клетки
• компьютерная томография околоносовых пазух

Обоснование

Комментарии: Проведение потовой пробы показано всем пациентам с бронхоэктазами для дифференциальной диагностики с муковисцидозом Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания. В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л. Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости [1]. Комментарий:Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе. В настоящее время*компьютерная томография*является основным методом диагностики изменений в легких при МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_c3tbe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_35v5b[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_c3tbe[(3)]

Компьютерная томография околоносовых пазух рекомендована при диагностике полипозного синусита https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_208/#list_item_0gnb6[(1)]

Правильный ответ:

• поиск частых мутаций в гене _CFTR_

Обоснование

Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (стр. 38) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• секвенирование гена _CFTR_

Обоснование

Выявление в гене _CFTR_ двух мутаций, вызывающих муковисцидоз, согласно базе CFTR-2 http://www.cftr2.org[http://www.CFTR2.org] , позволяет поставить диагноз кистозный фиброз Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: На втором этапе проводят расширенный поиск более редких мутаций, используя секвенирование по Сэнгеру или высокопроизводительное секвенирование генома (MPS/NGS). Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 39 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• поиск обширных перестроек в гене _CFTR_ методом MLPA

Обоснование

Поиск обширных перестроек методом MLPA является 3 этапом поиска патогенных вариантов в гене _CFTR_ (вызывающие муковисцидоз, согласно базе CFTR-2 http://www.cftr2.org[http://www.CFTR2.org] и позволяет поставить диагноз кистозный фиброз Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции. Комментарий: Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231[Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_27e7b[(1)] Комментарий: Третий этап. Обычными сканирующими методами, в том числе секвенированием, можно выявить нарушения последовательности гена, незначительные по протяженности: нуклеотидные замены, небольшие делеции/инсерции. Перестройки, охватывающие несколько экзонов/интронов, такими методами не выявляются. Это можно сделать, используя следующие технологии: MLPA – мультиплексную лигазную зондовую амплификацию либо QFMP – количественную флуоресцентную мультиплексную ПЦР. Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год, стр. 39 https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf]

Правильный ответ:

• Первичная цилиарная дискинезия

Обоснование

В данной клинической ситуации, учитывая пограничный результат потовой пробы, обнаружение единственной мутации при проведении полного генетического обследования, отсутствие задержки физического развития, диагноз муковисцидоза маловероятен (результаты обследования не полностью укладываются в критерии диагноза муковисцидоза). Таким образом пациент является носителем мутации в гене CFTR. Комментарии: Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного._ ……….. * Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии. * Таблица 3- Диагностические критерии МВ. a| Характерные клинические проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a| Плюс a| Положительный потовый тест ……… Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018] Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_orop8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#list_item_cm6s1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_hcg33[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_231/#paragraph_s7ntd[(4)] Дополнительно: Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год (Диагностические критерии МВ, стр. 15) https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf[https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consen] sus_2017.pdf

У пациента имеет место: респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного, аускультативная картина (двусторонние влажные хрипы), деформация концевых фаланг и ногтей, затруднение носового дыхания, риниты с рождения, родственный брак Комментарии: В старшем возрасте: персистирующие риниты, хронические синуситы, назальный полипоз. Хронический продуктивный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, пневмонии или ателектазы. У части детей обнаруживаются бронхоэктазы (БЭ). При аускультации в легких выслушивают разнокалиберные влажные хрипы, как правило, двусторонней локализации, у некоторых детей - сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. ……………… В подростковом периоде: клинические проявления, описанные выше. Чаще встречаются БЭ и назальный полипоз. При выраженной тяжести течения могут отмечаться косвенные признаки хронической гипоксии: деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол». https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40[Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_jp5r7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_usddc[(2)]

Правильный ответ:

• исследование функции цилиарного эпителия слизистой оболочки носа

Обоснование

Исследование функции цилиарного эпителия слизистой оболочки бронхов и носа является одним из основных методов обследования при первичной цилиарной дискинезии Комментарии: В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД. При установлении диагноза учитываются: * …………. * анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии; * электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха). Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40[Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#list_item_j033b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#list_item_70jl7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_7mq6u[(3)]

Правильный ответ:

• электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха)

Обоснование

Комментарии: В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД. При установлении диагноза учитываются: * …………. * анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии; * электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха). Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40[Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#list_item_70jl7[(1)]

Правильный ответ:

• секвенирование экзома

Обоснование

Комментарии: К настоящему времени описано 40 генов (в том числе _DNAI1_, _DNAH5_, _DNAI2_, _DNAL1_, _DNAH11_, _CDC114_, _LRRC50_, _KTU_, _RSPH9_, _RSPH4A_, _RSPH1_, _TXNDC3_, _PIH1D3_), мутации в которых приводят к развитию первичной цилиарной дискинезии. Большинство генетических вариантов наследуется аутосомно-рецессивно и один вариант имеет Х-сцепленный рецессивный тип наследования. https://www.omim.org/entry/244400[https://www.omim.org/entry/244400] https://www.omim.org/phenotypicSeries/PS244400[Phenotypic Series] Комментарии: Проведение секвенирования клинического экзома позволяет провести одновременный анализ всех кодирующих экзонов и сплайс-зон, известных на сегодняшний день генов, ответственных за возникновение наследственных заболеваний. Секвенирование полного экзома позволяет анализировать мутации в экзонах всех генов, кодирующих белки. В результате секвенирования полного экзома возможно обнаружить новые гены, ответственные за возникновение наследственных заболеваний. Секвенирование экзома является наиболее целесообразным методом при молекулярно-генетической диагностики генетически гетерогенных заболеваний.

Правильный ответ:

• 50% для мальчиков

Обоснование

Наиболее вероятным является диагноз Первичная цилиарная дискинезия, тип 36, Х-сцепленная (OMIM:* https://omim.org/entry/300991[300991]), наследующаяся по Х-сцепленному рецессивному типу. Ребёнок – мужского пола, родители ребёнка здоровы. Мать ребёнка вероятно является носительницей мутантного гена, так как младший брат матери вероятно страдает тем же заболеванием, что и обследуемый ребёнок (с детства хронический бронхит). Мутация, выявленная в гене _PIH1D3_ описана в базах данных мутаций и OMIM как вариант приводящий к заболеванию. Комментарии: при Х-сцепленном рецессивном типе наследования можно сделать однозначное заключение о носительстве женщиной рецессивного мутантного гена на Х-хромосоме, если женщина имеет больного сына и больного брата. Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр 469-470 Мутация в гене _TXNDC3_ – вероятно патогенная, не описанная в базе данных и обнаружена в гетерозиготном состоянии. Т.к. родители двоюродные сибсы, мы в праве ожидать у больного аутосомно-рецессивным заболеванием наличие аутосомно-рецессивной мутации в гомозиготном состоянии. Вторая мутация в гене _TXNDC3_, ответственном за аутосомно-рецессивную форму болезни (Первичная цилиарная дискинезия, тип 6 (OMIM:* https://omim.org/entry/610852[610852]), не обнаружена. При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена. Риск рождения больного ребёнка повышается в кровно-родственных браках. Для расчёта риска в неотягощённых семьях рассчитывают коэффициента инбридинга. Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%. ….. При отсутствии таких больных в родословной при расчётах риска возникновения заболевания у детей супругов, состоящих в кровном родстве, необходимо учитывать коэффициент инбридинга (Гл.17). ………….. Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455; 587-588

Правильный ответ:

• слуховой функции с помощью аудиологических тестов

Обоснование

Комментарии: Полная неподвижность или неадекватная активность ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта приводит к нарушению нормальной очищающей функции дыхательной системы, секрет застаивается, а затем инфицируется. Формируются рецидивирующие респираторные инфекции, а впоследствии - хронический бронхит, хронический синусит, назальный полипоз. Из-за постоянного воспаления слуховой трубы - нередко и хронический средний отит со снижением слуха [1,2]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40[Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_7i4j1[(1)]

Правильный ответ:

• 40-50% пациентов

Обоснование

Комментарии: Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – редкое генетически детерминированное заболевание, при котором поражаются подвижные структуры клеток (реснички и жгутики). Наиболее часто проявляется рецидивирующими и хроническими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и в 40-50% случаев зеркальным расположением внутренних органов или гетеротаксией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40[Клинические рекомендации. Первичная цилиарная дискинезия у детей]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_40/#paragraph_1tltq[(1)]