Генетика - кейс 115

Правильный ответ:

• ЭЭГ-видеомониторинг
• МРТ головного мозга

Обоснование

ЭЭГ-видеомониторинг позволяет определить, являются ли наблюдаемые клинически у пациентки пароксизмы следствием изменения электрофизиологической активности мозга Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ). Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. Комментарии: электроэнцефалографическое исследование — основной электрофизиологический метод, используемый в диагностике эпилепсии. Целью ЭЭГ- исследования при эпилепсии является выявление типичных (специфических) электрофизиологических признаков, соответствующих той или иной форме болезни []. При некоторых формах эпилепсии у детей, когда данные обычного ЭЭГ-исследования оказываются недостаточно информативными, показано проведение видео-ЭЭГ- мониторинга в период бодрствования и сна (продолжительная регистрация ЭЭГ с одновременной видеозаписью в течение 1,5–24 часов). При интериктальном ЭЭГ- мониторинге чаще выявляется паттерн “угнетение/вспышка, который становится более отчетливым в период сна (фаза глубокого сна). Могут выявляться: гипсаритмия, генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность, фокальные и мультифокальные пики, острые волны. Клинические рекомендации. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#paragraph_qi83m[(1)]

МРТ головного мозга позволяет оценить возможное наличие органической причины судорог Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ). Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. Комментарии: МРТ проводится с целью выявления структурных аномалий головного мозга. Диффузионное МРТ-исследование — один из новых видов МРТ-определения «каналов» белого вещества в глубоких слоях мозга (их обнаружение позволяет предотвратить развитие неврологического дефицита при нейрохирургическом вмешательстве). Функциональное МРТ-исследование (фМРТ) — прогрессивный метод нейровизуализации, определяющий функционально значимые участки мозга (речевые центры и моторные зоны), являющиеся индивидуальными для каждого пациента. Даже при идиопатических генерализованных эпилепсиях, обычно не сопровождающихся патологическими изменениями при МРТ-исследовании, фМРТ позволяет в ряде случаев обнаружить структурные и/или функциональные аномалии. Клинические рекомендации. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/#paragraph_qi83m[(1)]

Правильный ответ:

• ранняя эпилептическая энцефалопатия

Обоснование

Этот диагноз можно предполагать при дебюте судорожного синдрома на 1-м году жизни ребёнка с последующей задержкой психо-речевого развития. В пользу данного диагноза также свидетельствует фармакорезистентность приступов. Выявленные изменения на МРТ вероятно не являются причиной состояния ребёнка. Эпилептиформная активность на фоне противосудорожной терапии в момент ремиссии при некоторых формах может не регистрироваться на электроэнцефалограмме. Комментарии: Эпилептические энцефалопатии – группа заболеваний при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.

Правильный ответ:

• клиническое или полное секвенирование экзома методом NGS

Обоснование

Так как наиболее вероятным диагнозом предполагается ранняя эпилептическая энцефалопатия, дифференциальную диагностику следует проводить в группе моногенных ранних эпилептических энцефалопатий. Эта нозологическая группа характеризуется высокой степенью генетической гетерогенности и к настоящему моменту известно более 80 генетических вариантов ранних эпилептических энцефалопатий и их поиск продолжается. https://omim.org/phenotypicSeries/PS308350[https://omim.org/phenotypicSeries/PS308350] Для одновременного поиска мутаций во всех генах, ответственных за возникновение ранних эпилептических энцефалопатий, наиболее эффективным диагностическим методом является проведение клинического или полного секвенирования экзома методом NGS. Ребриков Д.В., Коростин Д.О., Шубина Е.С., Ильинский В.В.NGS. Высокопроизводительное секвенирование. — М.: Бином 2014. — 232 с. — ISBN 978-5-9963-1784-4 (Раздел 12.1.Генетическое тестирование с использованием NGS, стр. 207-220)

Правильный ответ:

• подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациентки методом секвенирования по Cенгеру

Обоснование

Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру. http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php[http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php] Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента. О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

Правильный ответ:

• Ранняя эпилептическая энцефалопатия, тип 9 (OMIM:* https://omim.org/entry/300088[300088 ])

Обоснование

Выявленная мутация в гене _PCDH19_ является причиной возникновения ранней эпилептической энцефалопатии 9 типа, клиническая картина которой совпадает с описанием заболевания обследуемой девочки (OMIM:* https://omim.org/entry/300088[300088]).

Правильный ответ:

• X-сцепленный, ограниченный полом

Обоснование

Согласно базе данных OMIM ранняя эпилептическая энцефалопатия 9 типа (https://omim.org/entry/300088[OMIM: 300088]) наследуется по Х-сцепленному ограниченному полом типу наследования с неполной пенетрантностью. В большинстве случаев эпилептическая энцефалопатия, тип 9, обусловленная мутациями в гене _PCDH19_ развивается вследствие мутации _de novo_, но в литературе описаны случаи передачи как от незатронутых отцов, так и от пораженных матерей (Marini et al., 2010). Изначально эта форма эпилепсии была описана как «эпилепсия и умственная отсталость, ограниченные женщинами» (EFMR) (Scheffer et al., 2008). У мужчин, носителей мутации в гене _PCDH19_, клинических признаков не отмечается, за исключением некоторых особенностей поведения.

Правильный ответ:

• обследовать родителей пациентки методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации

Обоснование

Обследование родителей на наличие выявленной мутации бывает необходимо не только для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка, но также для оценки повторного риска рождения больного ребёнка в семье при заболеваниях с неполной пенетрантностью или ограниченных полом. Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента. О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– но это статья

Правильный ответ:

• низкий

Обоснование

Описанный случай является спорадическим, т.е. возникшим вследствие мутации _de novo_. Однако, следует учитывать явление гонадного мозаицизма – отсутствие мутации в лимфоцитах периферической крови у здорового индивидуума при наличии этой мутации в одном или нескольких клонах половых клеток. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.564

Правильный ответ:

• 100% для девочек

Обоснование

Заболевание наследуется по Х-сцепленному ограниченному полом типу наследования с неполной пенетрантностью. В большинстве случаев эпилептическая энцефалопатия, тип 9, обусловленная мутациями в гене _PCDH19_ развивается вследствие мутации _de novo_, но в литературе описаны случаи передачи как от незатронутых отцов, так и от пораженных матерей (Marini et al., 2010). Изначально эта форма эпилепсии была описана как «эпилепсия и умственная отсталость, ограниченные женщинами» (EFMR) (Scheffer et al., 2008). У мужчин, носителей мутации в гене _PCDH19_, клинических признаков не отмечается, за исключением некоторых особенностей поведения. Ссылка: https://omim.org/entry/300088[https://omim.org/entry/300088]

Правильный ответ:

• симптоматическая терапия

Обоснование

Для данного генетического варианта заболевания, также как для большинства наследственных болезней, иные формы терапии не разработаны Комментарии: Для многих форм наследственных заболеваний симптоматическое лечение – единственно возможное, позволяющее улучшить качество жизни пациентов. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с.728 Комментарии: Симптоматическое лечение используется при всех наследственных заболеваниях. Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил.; (Глава 26. Лечение наследственных болезней (26.1 Симптоматическое лечение) - стр. 592)

Правильный ответ:

• возможность функционального восстановления за счёт экспрессии родственного, непаралогичного гена протокадгерина Y-хромосомы, PCDH11Y

Обоснование

Комментарий: Dibbens et al. (2008) предложили гипотезу для объяснения клинически незатронутого статуса мужчин-носителей с гемизиготными мутациями _PCDH19_. Поскольку ген _PCDH19_ подвергается инактивации X, гемизиготные передающие мужчины, вероятно, имеют гомогенную популяцию _PCDH19_-негативных клеток, тогда как пораженные женщины, вероятно, будут мозаиками, состоящими из _PCDH19_-негативных и _PCDH19_-дикого типа клеток. Этот тканевый мозаицизм у женщин может нарушать межклеточную связь, которая затем клинически проявляется как ранняя детская эпилептическая энцефалопатия. У мужчин авторы постулировали функциональное восстановление с помощью родственного, но непаралогичного гена протокадгерина Y-хромосомы, _PCDH11Y_ (400022), который экспрессируется в мозге человека. _PCDH11Y_ имеет паралог X-хромосомы, _PCDH11X_ (300246), который демонстрирует сильное сходство последовательностей. Однако различия в паттернах экспрессии в мозге между этими двумя генами могут объяснять дифференциальную способность компенсировать отсутствие _PCDH19_. Depienne et al. (2009) сообщили об одном из 28 мужчин с фенотипом, сходным с EFMR, у которого была обнаружена соматическая мозаика для делеции, охватывающей ген _PCDH19_. Полученные данные свидетельствуют о патогенном механизме, посредством которого для возникновения заболевания необходимы 2 популяции клеток, мутантная и дикого типа, тогда как гомогенная клеточная популяция, либо мутантная, либо дикого типа, не приводит к заболеванию. У пациента мужского пола с мозаичным _PCDH19_ было бы 2 популяции клеток, как у гетерозиготной женщины. Авторы назвали этот механизм «клеточными помехами». https://omim.org/entry/300460[https://omim.org/entry/300460] (Pathogenesis) https://omim.org/entry/300088[https://omim.org/entry/300088] (Inheritance, Pathogenesis)

Правильный ответ:

• необходимо провести повторную интерпретацию данных, полученных при секвенировании методом NGS, без повторного проведения исследования, через 6 – 12 месяцев

Обоснование

В настоящий момент продолжается накопление данных о причинах наследственной патологии, совершенствуются методы и подходы к обработке результатов, полученных методом NGS. В связи с этим спустя не менее 6 мес. можно ожидать, что поиск причины заболевания может оказаться успешным. Комментарий: Ввиду растущей и развивающейся базы знаний о геномных вариантах, может потребоваться повторный анализ результатов проведенного исследования. Лаборатории должны предоставить описание используемой методики по повторному анализу данных и пояснить, требуется ли дополнительная оплата за такой анализ. Поощряется разработка новых эффективных подходов для предоставления пациенту обновлённой информации. Врачу рекомендовано периодически запрашивать информацию у лабораторий. О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др. Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22 Комментарии: При отсутствии патогенных и вероятно-патогенных вариантов, являющихся причиной заболевания, может потребоваться повторный анализ результатов проведенного исследования. Врачу рекомендуется периодически запрашивать актуальную информацию у лабораторий (1 раз в 6 - 12 месяцев). Данные могут быть повторно проанализированы по запросу пациента или врача, представляющего интересы пациента. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15 – но это статья